白云深处

急腹症需要临床医生在尽可能短的时间内作出正确的诊断和处理，一旦延误时机，就有可能造成严重后果。由于急腹症病情复杂，发展变化迅速，致使临床误诊屡见不鲜。据文献分析，急腹症误诊诸多原因中，由于临床思维方法不当引起者占44.88%tlJ，可见在急腹症的诊断治疗过程中，临床思维的正确与否显得十分重要。临床诊断的思维方式中，除演绎、归纳、类比外，还有创造性思维，诸如联想、灵感、置换、模拟、信息交合乃至假说等等，通过会诊综合集体智慧.应该说也是一种思维方式。本文仅以辐射思维与辐集思维为例，阐明临床思维方式在急腹症诊断中的运用。

辐射思维是依据临床所掌握的信息(症状、体征、实验室检查等)作为基点，运用医学知识进行推测、思考，提出多种诊断假设;辐集思维是利用已有的信息，通过去粗取精、去伪存真的思考，使诊断范围逐步缩小，归结为最后诊断。这两种思维方式是相辅相成的，这种思维过程可以用下图表示:

思维基点产思维目标(症状、(诊断、治疗)

在急腹症临床诊断实践中，往往需要反复运用辐射一辐集思维。例如，遇到一个急性、持续性腹痛的病人，我们首先以此症状为思维基点，进行联想:是炎症?穿孔?出血?梗阻?纹窄?这就是辐射思维。然后，根据临床症状、体征及实验室检查等，医生逐步地排除了几种可能，最后认为炎症的可能性大，这就是辐集思维。

继而进行第二轮辐射思考:病变部位在胆囊?在胃?在肠道?在胰腺?在肾脏?在此基础上，再进行辐集思考。

在以上两轮思考的基础上，可以作出一个初步的诊断。对于这一初步诊断，尚需进一步辐射思考，比如，初诊为急性阑尾炎，是单纯性?化脓性?坏疽性?有无穿孔?再行辐集。如此循环往复，直至诊断明确。

检测和评定辐射思维的能力，通常以流畅性、变通性、独创性三个层次划分。流畅性具有较低层次的特点，是指在短时间内作出较多反应的能力，体现辐射思维在数量方面的特点。在这一点上，初事临床的医学生具有熟悉的书本知识，有一定的优势。变通性又称灵活性，是辐射思维较高层次的特点，它常需思路开阔·能够随机应变，往往需要以丰富的临床经验作为基础。独创性是辐射思维最高层次的特点，在急腹症诊断治疗方面的新进展，常有赖于这种独创性思维。

辐集思维的关键，在于对已有信息的清理、筛选。首先，对于各种临床信息要有选择性，力求去伪存真，形成临床思维的“聚焦”效应。其次，果断地将那些不充分的、无足轻重的临床信息摒弃，以去粗取精。然后，将临床信息中的相关因素进行综合思维而得出结果。

在临床实践中，影响辐射、辐集思维顺利进行的心理因素往往源干思维定势L2J，即当医生从已有的思维基点出发思考时，常常把自己的思路束缚在以往熟悉的病例范围内，从症状和体征的一些表面现象出发，诊断和治疗方案就会不由自主地涌上心头，这就阻碍了思维的辐射，往往成为误诊误治的原因。据近期《临床误诊误治》杂志报导L3J，湖北医科大学附属医院1982年~1994年共收治19岁以下的卵巢病107例，其中误诊为急性阑尾炎者12例，占全部病人的n%，以“右下腹疼痛”即拟诊为阑尾炎，妨碍了思维的多方面发散，是造成误诊的常见因素。又如.某男性，34岁，以持续性右下腹痛入院.并伴右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，经治医生拟为急性阑尾炎，需急诊手术。术中发现阑尾并无炎症.见腹腔渗出液较多，怀疑胃穿孔，向上扩大切口，探查胃壁无异常所见，又考虑为粘连性肠梗阻，继而寻找粘连带.作肠腔减压.直至发现右下腹肠系膜已被固定，方认定病人为嵌顿庙所造成的肠梗阻。切除坏死肠段，行肠吻合术。由于手术历时过长.病人终因休克而死亡。本例误诊误治的思维根源，首先是没有掌握准确的临床信息，从而导致分析判断失误，进入思维误区。

急腹症范围广泛，有时鉴别诊断确属不易甲，即使是具有丰富经验的临床医生，也时常为之感到困惑。要做到最大限度地减少误诊误治，就必须准确全面地掌握临床信息，运用科学的思维方法，认真地进行分析思考，才有可能作出及时正确的诊断。

参考文献

1刘振华，陈晓红，主编.误诊学.山东科学技术出版社，1993:95

2王友平.定势与误诊.医学与哲学，1985，6(3):35

3江大琼.幼少女卵巢肿瘤误诊阑尾炎临床分析.临床误诊误治，1996，1:22

4钱礼.腹部外科学.第2版.上海科学技术学出版社，1984:981(收稿1997一0217)